1. Asignación de Beneficios, Responsabilidad Financiera y Autorización para Divulgar Información para Facturación

Asignación de Beneficios de Seguro. Por la presente asigno y autorizo el pago directo a Fallbrook Podiatry Inc. (Dr. Grigoriy N. Patish, D.P.M.) de todos y cada uno de los beneficios de seguro, beneficios de Medicare, beneficios de Medi-Cal, o beneficios pagaderos bajo cualquier otro plan de salud de terceros por servicios prestados a mi persona. Esta asignación aplica a todos los reclamos actuales y futuros derivados del tratamiento proporcionado por esta práctica, a menos que yo revoque esta asignación por escrito.

Responsabilidad Financiera. Entiendo y acepto que soy personalmente responsable de todos los cargos incurridos por los servicios que me proporcione Fallbrook Podiatry Inc., independientemente de la cobertura de seguro. Esto incluye, pero no se limita a, copagos, coseguros, deducibles, servicios no cubiertos, servicios denegados por mi compañía de seguros, y cualquier saldo restante después del pago del seguro.

Aviso de Estimación de Buena Fe (Ley de No Sorpresas). Si no tengo seguro o elijo pagar por mi cuenta, entiendo que tengo derecho a recibir una Estimación de Buena Fe de los cargos esperados por servicios programados, según lo requerido por la ley federal (42 USC §300gg-111).

Autorización para Divulgar Información para Facturación. Autorizo a Fallbrook Podiatry Inc. a divulgar cualquier información médica necesaria para procesar reclamos de seguro, obtener preautorizaciones, o determinar elegibilidad de beneficios.

Costos de Cobranza. En caso de que mi cuenta se atrase, acepto pagar todos los costos razonables de cobranza, honorarios de abogados y costos judiciales incurridos en el esfuerzo de cobro, en la medida permitida por la ley de California.

Veracidad de la Información. Certifico que toda la información personal, demográfica y de seguro que he proporcionado en este formulario es verdadera y correcta a mi mejor entender.

2. Reconocimiento de Referencia HMO / Atención Administrada

Requisito de Referencia. Entiendo que si mi seguro es un HMO u otro plan de atención administrada, debo obtener una referencia válida y/o autorización previa de mi médico de atención primaria (PCP) antes de cada visita a Fallbrook Podiatry Inc. Es mi responsabilidad — y no la responsabilidad de esta oficina — verificar que una referencia vigente esté en archivo y que la autorización no haya expirado.

Responsabilidad Financiera sin Referencia Válida. Si llego a una cita sin una referencia o autorización válida y vigente cuando mi plan lo requiere, entiendo que seré personalmente responsable del costo total de esa visita y de todos los servicios prestados.

Coordinación de Atención. Autorizo a Fallbrook Podiatry Inc. a comunicarse con mi médico de atención primaria y/o proveedor que me refirió con respecto a mi plan de tratamiento, hallazgos clínicos y atención continua.

3. Política de Cancelación de Citas y Ausencias

Aviso de Cancelación. Si necesito cancelar o reprogramar una cita, acepto proporcionar al menos 24 horas de aviso previo llamando al (760) 728-4800. Las cancelaciones realizadas con menos de 24 horas de anticipación, o no presentarse a una cita programada sin aviso previo, pueden resultar en un cargo por ausencia.

Cargo por Ausencia. Se puede cobrar un cargo de hasta $150.00 por citas perdidas o cancelaciones tardías. Este cargo no es facturable al seguro y es mi responsabilidad personal. Las ausencias repetidas pueden resultar en el alta de la práctica.

Llegada Tardía. Si llego más de 15 minutos tarde a una cita programada, la oficina puede necesitar reprogramar mi visita.

Emergencias. Entiendo que las emergencias genuinas y circunstancias inevitables serán tomadas en consideración.

4. Acuse de Recibo — Aviso de Prácticas de Privacidad (HIPAA)

La ley federal (45 CFR §164.520) requiere que le proporcionemos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad.

Reconozco que se me ha ofrecido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Fallbrook Podiatry Inc. (Dr. Grigoriy N. Patish, D.P.M.). Este Aviso describe cómo mi información médica (Información de Salud Protegida, o “PHI”) puede ser utilizada y divulgada por Fallbrook Podiatry Inc. con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. El Aviso también explica mis derechos con respecto a mi información médica. Una copia actual del Aviso está disponible en www.fallbrookfootdoctor.com.

5. Autorización para Divulgar Registros Médicos e Información

IMPORTANTE: Esta es una autorización HIPAA separada según lo requerido por 45 CFR §164.508 y el Código Civil de California §56.11.

Por la presente autorizo a Fallbrook Podiatry Inc. (Dr. Grigoriy N. Patish, D.P.M.) a obtener y/o divulgar mis registros médicos e información de salud — incluyendo notas clínicas, imágenes diagnósticas (radiografías), resultados de laboratorio, planes de tratamiento, informes quirúrgicos, fotografías y resultados de patología o biopsias — a y de: mi(s) médico(s) que me refirió, otros proveedores de salud, mi compañía de seguros, Medicare, Medi-Cal, laboratorios, centros de imagen, hospitales, farmacias y representantes legales que yo haya designado por escrito.

Esta autorización no expira a menos que yo especifique una fecha de vencimiento. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a: Fallbrook Podiatry Inc., 407 Potter Street, Suite A, Fallbrook, CA 92028. El tratamiento no está condicionado a firmar.

6. Consentimiento para Métodos de Comunicación — Teléfono, Texto, Correo Electrónico y Buzón de Voz

Autorizo a Fallbrook Podiatry Inc. y a sus agentes a contactarme para recordatorios de citas, seguimiento de atención, consultas de facturación, resultados de pruebas y otras comunicaciones relacionadas con la salud usando cualquiera de los siguientes métodos:

Entiendo que estos métodos de comunicación no son totalmente seguros y que mi información de salud podría ser vista o escuchada por otros. Acepto este riesgo.

7. Consentimiento Informado para Examen, Tratamiento y Procedimientos Diagnósticos

Yo, el/la paciente abajo firmante (o representante autorizado), voluntariamente consiento al examen y tratamiento por el Dr. Grigoriy N. Patish, D.P.M. y/o el personal clínico de Fallbrook Podiatry Inc. Entiendo que la medicina podológica abarca el diagnóstico, tratamiento médico, quirúrgico, mecánico, manipulativo y eléctrico del pie humano, tobillo y tendones que se insertan en el pie (según el Código de Negocios y Profesiones de California §2472).

Alcance de Este Consentimiento. Este consentimiento cubre exámenes, evaluaciones y tratamientos ambulatorios de rutina, que pueden incluir: examen físico de los pies, tobillos y extremidades inferiores; radiografías y otras imágenes diagnósticas; ultrasonido diagnóstico; pruebas de laboratorio; administración de anestesia local; cuidado de heridas y desbridamiento; terapias de inyección; procedimientos de uñas; procedimientos quirúrgicos menores; enyesado, entablillado, vendaje y almohadillado; adaptación de dispositivos ortésicos; prescripción de medicamentos; y ejercicios de terapia física y rehabilitación.

Consentimiento Quirúrgico Separado. Entiendo que cualquier procedimiento quirúrgico mayor requerirá un consentimiento informado separado. Derecho a Rechazar. Entiendo que tengo el derecho de rechazar cualquier examen, tratamiento o procedimiento. Sin Garantía de Resultados. Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha hecho ninguna garantía. Muestras de Tejido. Consiento al examen y disposición de cualquier tejido removido durante mi tratamiento.

8. Autorización para Fotografía, Video y Uso en Materiales de Marketing

ESTA ES UNA AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA. SU TRATAMIENTO NO SE VERÁ AFECTADO SI ELIGE NO FIRMAR.

Autorizo al Dr. Grigoriy N. Patish, D.P.M. y al personal clínico de Fallbrook Podiatry Inc. a tomar fotografías clínicas, videos y/o grabaciones de audio de mis pies, tobillos, extremidades inferiores y áreas relacionadas durante el curso de mi examen y tratamiento. Al firmar abajo, doy mi consentimiento específico y voluntario para que la Práctica utilice mis fotografías, videos, imagen, grabaciones de voz y/o mi testimonio como paciente para el sitio web de la Práctica (incluyendo páginas en inglés y español), cuentas de redes sociales, materiales de marketing impresos y digitales, presentaciones educativas, presentaciones de antes y después, y capacitación interna del personal.

Esfuerzos de Desidentificación. La Práctica hará esfuerzos razonables para desidentificar las imágenes. Sin Compensación. Entiendo que no recibiré ningún pago por el uso de mis imágenes. Propiedad. Todas las fotografías son propiedad de Fallbrook Podiatry Inc.

Réplicas Digitales. De conformidad con el Código Civil de California §3344 según fue enmendado por SB 683 (2025), esta autorización cubre únicamente fotografías y grabaciones reales y no autoriza la creación de ninguna réplica digital generada por inteligencia artificial. Consentimiento de Grabación de Dos Partes. Consiento a dicha grabación de conformidad con el Código Penal de California §632.

Derecho a Revocar. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud escrita a: Fallbrook Podiatry Inc., Attn: Oficial de Privacidad, 407 Potter Street, Suite A, Fallbrook, CA 92028. El tratamiento no está condicionado a firmar esta autorización de marketing.

Por favor escriba sus iniciales en sus elecciones:

Verificación y Atestación en Persona

Yo, el/la abajo firmante, atestiguo que todas las firmas electrónicas, iniciales y selecciones en este formulario fueron realizadas por mí (o por mi representante autorizado) y reflejan con precisión mis intenciones. He leído cada sección y entiendo el contenido, los derechos, las obligaciones y las autorizaciones. Estoy firmando esta atestación voluntariamente y en presencia de un miembro del personal de Fallbrook Podiatry Inc.